世界禁煙デー記念イベント in 京都 2024 参加申し込みフォーム 2024年2月13日 by taiyodo 世界禁煙デー記念イベント in 京都 2024へご参加を希望される方は、以下の申込フォームに必要事項をご入力の上、ご送信ください。「*」とある項目は必ずご入力ください。 日本禁煙科学会(会員/非会員) * 会員 非会員 姓名 * 姓名(カタカナ) * 勤務先(所属)所在地郵便番号 勤務先(所属)名称 メールアドレス* メールアドレス(確認用) * 職種 * 医師 薬剤師 看護師 事務職 上記以外の医療従事者 学生 その他 備考欄 その他、連絡事項は下記に記載してください 日本禁煙科学会会員の方へ *日本禁煙科学会会員の方は禁煙支援士取得状況につき(上級・中級・初級・未取得)下記に必ず記載してください。 日本禁煙科学会会員で参加点を申請される方は、参加費2000円の事前お振込みが必要です。お振込み先は、受付完了メールで案内がございます。 受付完了メールが届かない場合は、ご記載メールアドレスに誤りがある可能性がございますので、ご確認の上、再度お申込み下さい。 (全角1000文字以内)