認定NPO法人国際心血管薬物療法学会日本部会
一般市民の皆様へ

■ 第13回J-ISCP市民公開講座のお申込み

第13回J-ISCP市民公開講座へご参加を希望される方は、以下の申込フォームに必要事項をご入力の上、ご送信ください。「*」とある項目は必ずご入力ください。

お名前* 姓:  名:
ふりがな* 姓:  名:
年齢*
性別*
郵便番号* 半角 例:612-8369
ご住所*
電話番号* 半角 例:075-611-2008
FAX番号  半角 例:075-603-3816
Eメールアドレス* 半角 例:xxx@xxx.xx.jp
※このアドレス宛にお申込み確認メールをお送りいたします。
ご職業* 会社員 公務員 自営業 学生
主婦 無職 その他
連絡・備考 
今後、市民公開講座の情報など有用な情報をメールまたは郵送にて提供させて頂くことがあります。情報提供がご不要の場合は、この欄に「情報提供不要」とお書き下さい。
心臓血管病に 
関する質問 

第13回J-ISCP市民公開講座では、脳梗塞・心筋梗塞・心不全ならびに、その原因となる不整脈、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病などに関するご質問を受付けております。
あらかじめ申込時にお気軽にご質問ください。頂いたご質問には、市民公開講座のQ&Aコーナーにてお答えさせて頂きます。
全ての質問にお答えできない場合がありますのでご了承下さい。

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